盟員、全國人大代表郭玉芬做客新華網2018全國兩會特別訪談

8日，全國人大代表、甘肅省衛生和計劃生育委員會主任、省醫改辦主任郭玉芬做客新華網2018全國兩會特別訪談，與網友在線交流。

用醫保杠桿來撬動分級診療 推動醫療改革

郭玉芬表示，分級診療是一個好制度，國家也把它確定為中國特色基本醫療衛生制度的第一項制度。甘肅自2014年開始試點，到2015年在全省鋪開，其中一個好的做法就是靠醫保杠桿來撬動分級診療，推動醫療改革。

對新華網提出的分級診療是我國醫改的重中之重，甘肅省在全面建立分級診療的制度方面取得了哪些成效？郭玉芬回答道，分級診療是一個非常好的制度，國家也把它確定為中國特色基本醫療衛生制度的第一項制度。甘肅自2014年開始試點，到2015年在全省鋪開。我們的做法是以病種分級分工，根據病種和我省發病的特點，分了將近500個病種。根據病種的疑難程度，又分級分工，分了省、市、縣、鄉、村五級進行診療就診，規定各級醫療機構根據能力情況簽定協議，在規定的病種里能看哪些病，簽下來的病種就要全部包下來。村醫看常見的小病，提供公共衛生服務；鄉鎮衛生院看常見的50種普通病，再加上基本公共衛生服務；縣醫院是看常見病、多發病，我們規定了250種；市級醫院看常見的大病，我們規定了150種；省級醫院看50種疑難雜癥。我們對醫療機構還要求他們每年必須增加10個病種，這樣病人就越來越下沉，倒逼他們提高能力。

我們這個做法是要靠醫保杠桿來撬動的，醫保杠桿有兩個方面的撬動。一方面是對患者。在鄉鎮衛生院看病，患者能報銷80%-90%。如果到縣醫院去看，報銷比例就小了，到省級醫院去看，報的比例更少，甚至不報銷。通過醫保杠桿來撬動病人合理流動，建立新的就醫持續性。另一方面，對醫療機構和醫務人員也是通過醫保杠桿來撬動。我們要求什么病種在這兒看，經過專家的評估，你有這個能力，我們就簽定協議，醫保就根據這個病種付費，我們進行總額預付。如果你按這個病種做了，錢就付到位；如果該簽的病種沒有按照這個來收病人，而是把病人轉出去了，我們是要扣錢的。通過醫保的杠桿撬動作用，既規范了醫療機構的分級分工，也規范了行醫秩序。

我們這種做法建立兩個新秩序，一個是就醫新秩序，一個是行醫新秩序，這樣也就基本建立了分級診療制度。

用政策兜底保障“看不起病” 貧困老百姓只掏3000元

郭玉芬表示，針對部分貧困群眾看不起病的問題，甘肅加大政府兜底保障力度，對建檔立卡貧困人群的合規醫療費用，除了基本醫保報銷、大病報銷，還出臺了大病再報銷政策，加上醫療救助，年度累計百姓只掏3000塊錢，剩下的由政策兜底來保障。

對新華網提出的甘肅省在推進“健康中國”建設方面什么樣的新思路和新動能？

郭玉芬認為，推進“健康中國”建設，我們不僅要做好生命全周期的服務，而且要提升服務質量。除了落實好已經出臺的政策，同時圍繞著“健康甘肅”“健康中國”建設又出臺了一系列的政策。在老百姓的保障制度上，甘肅是一個貧困省份，脫貧攻堅是我們的主要任務。針對部分貧困老百姓看不起病的問題，甘肅加大政府兜底保障力度，對建檔立卡貧困人群的合規醫療費用，除了基本醫保報銷、大病報銷，還出臺了大病再報銷政策，加上醫療救助，年度累計百姓只掏3000塊錢，剩下的由政策兜底來保障。針對看不了病的問題，我們也在便民方面出臺了一些政策：通過家庭醫生簽約，利用有限的醫療資源，在有限的時間，按照國家“兩不愁、三保障”的有限標準，我們實現了目標，用省級專家對建檔立卡貧困戶里面的因病致貧返貧戶進行分片包干。省級專家、縣級專家、鄉鎮衛生院、村醫形成四個“1+1”的家庭醫生簽約團隊，這個團隊下去可以給老百姓進行具體的高質量健康指導。通過走村入戶，確定這個病是什么病，需要到哪一級醫院去治療，他幫助你去聯系床位、預約掛號。如果是慢病，怎么管理，他制定方案，縣上和鄉上、村上的人負責管理，做到高質量。

同時，我們實現組團式的省級醫院幫扶貧困縣，通過醫聯體，省級醫院和縣級醫院建立專科聯盟和技術聯盟。對于貧困縣，一個省級醫院包兩個貧困縣，幫助其建立區域醫學中心，建立病理中心、檢驗中心、影像中心等，提升縣級醫院的服務能力，提高縣級醫院的服務水平。我們的目標是到2020年90%的常見病、多發病能在縣域內診治，縣域外的基金使用率是20%，這樣老百姓往外跑得就少，大醫院的疑難中心建設、診治能力也有所提高。

我們通過一戶一策、一人一策，把老百姓的健康有效管起來。

醫保支付改革促進醫療行為監管

談到醫保支付方式改革對分級診療的推動時，郭玉芬表示，醫保對分級診療和醫療行為的監管非常重要。

針對新華網提出的推動分級診療還少不了醫保支付方式改革的參與，如何通過醫保加強醫療機構綜合監管？

郭玉芬答道：醫保對分級診療和醫療行為的監管非常重要，比如說這個醫療機構跟醫保部門、衛生部門簽定協議，縣醫院可以看250種病，每個病種的價格是多少，都是定好的。根據病種數量算下來，這個月整個醫院的醫保資金可能有200萬，如果把它的60%總額預撥，就是120萬，剩下的80萬要作為考核基金。考核有很多指標，縣外轉診率、臨床路徑使用過度醫療的情況、自費費用控制情況、藥占比情況、抗生素的使用情況、分級診療病種的接收情況和轉出情況等，通過一系列的指標來考核，用40%來考核，做的不好的就全部扣了，每一項扣多少我們是千分制的考核制度，按1000分來計算醫療行為，40%的50%是做分級診療的考核，剩下的50%就做藥占比、醫療行為是否規范、是否有過度醫療、不合規費用的使用情況、自付費用的使用情況等等。如果你都做到了，作為合格，給你結算這40%，甚至還要獎勵一點。如果沒有做到就要倒扣，少1分扣多少錢都是規定好，要嚴格執行。

針對醫保支付方式發生了變化，群眾的就醫行為又發生了怎樣的變化的問題，郭玉芬認為，醫保支付杠桿對老百姓的就醫行為也是撬動的。在基層看病，鄉鎮衛生院可以報80%-90%，縣醫院報70%-80%，不經轉診自行到省級醫院報銷比例就是逐年減低，讓老百姓習慣于這種情況。實施幾年以后，成效很明顯。2014年，縣外轉診率是25%，有25%的病人到大醫院去看了。經過分級診療，縣外轉診率是12%，而且它帶動的是基金下沉。原來縣外的基金使用率是52%，一半多的基金在縣外，老百姓看一個小病要花很多錢，看病肯定貴。2017年的縣域外基金使用率是29%，也下降了一半。基金下沉意味著老百姓的負擔低了，而且也意味著縣醫院的病人多了，縣醫院的收入高了，縣醫院的專家收入高了。病人下沉、基金下沉、醫生下沉，達到了“三下沉”的目的。、

“做強縣、做活鄉、做實村” 讓百姓能在家門口看病

郭玉芬表示，甘肅作為經濟欠發達的省份，這些年一直圍繞著“不平衡不充分”問題做工作，總體思路就是“做強縣、做活鄉、做實村”，基本做到了小病不出村、大病不出縣、疑難重癥再轉診的情況。

新華網提出：作為全國人大代表，您在今年兩會上關注的是哪些議案？肅省在醫療服務“不平衡不充分”方面有哪些問題，又有哪些具體舉措？

郭玉芬答道：我是來自醫療衛生行業的代表，主要對衛生行業發展“不平衡不充分”的問題提了一些建議。“不平衡不充分”的問題在甘肅這樣經濟欠發達的省份表現得更為突出。主要的問題是城鄉差距、基層服務能力弱，尤其是人才不足、優質資源少、基層基礎設施差，對“不平衡不充分”造成的影響更大。我們這些年一直圍繞著“不平衡不充分”問題做工作，因為我們的基層條件弱，總體思路就是“做強縣、做活鄉、做實村”。

“做強縣”是對縣級服務能力進行提升，主要是針對重點專科。比如重癥監護、新生兒科，這幾年下大力度在做，每個縣建兩個這樣的科室，2018年全部建完。同時我們加大了薄弱學科的建設力度，每個縣根據疾病發病情況，把發病多、縣外轉診病人多、服務能力差的學科定為薄弱學科，每個縣加強3-5個薄弱學科的建設，希望到2020年每個縣能解決好薄弱學科的問題。

“做活鄉”是改變鄉鎮衛生院重公共衛生、輕醫療的局面，把積極性調動起來，讓他們愿意接收病人。對于原來鄉鎮衛生院收支兩條線的情況，我們把它取消了，讓他們自己提供服務，創收超收的50%可以作為績效，鼓勵他們多看病人，把病人留住。他們看的病人越多，能力就越強，給老百姓提供的服務就會更好。

“做實村”是面向村醫的待遇，村醫的準入、退出、養老和他的各項收入都有具體規定。村醫都是免費培訓，每年6個月，政府出錢培訓。村醫會根據不同的年齡段，享受相應的養老補助。村醫的收入，有醫療的收入、基本公共衛生的收入、藥品零差率以后的補助收入、邊遠地區的補助收入等等，對村醫的積極性調動非常好。

因為村醫的積極性高了，鄉鎮衛生院的積極性高了，縣醫院的服務能力強了，很多老百姓就可以在家門口看病。我們基本上做到了小病不出村、大病不出縣、疑難重癥再轉診的情況。

（新華網）